华尔街日报：美国远程医疗的四个痛点
随着网络连接的加速发展，智能手机的普及和保险业准则的不断变化。越来越多的医疗服务提供者开始使用电子通信设备来完成他们的工作。根据美国远程医疗协会（American Telemedicine Association）的统计，去年有超过一千五百多万的美国人接受了某种形式的远程医疗服务。该组织预测，这个数字明年会增长30%。
在过去一年里，美国使用远程医疗服务的患者、医疗组织和雇主都在增加
但是以上数据并没有说明远程医疗已经进入了家家户户。近期，Healthmine针对500名精通技术的消费者进行了调查，发现依然有39%的人不知远程医疗为何物。在这些人当中，42%的人倾向与医生面对面沟通。在另一个针对1500名家庭医生的调查中，只有15%曾经在工作中使用过远程医疗，但有90%的医生表示，如果能够医保报销，他们会使用远程医疗。
在飞速增长的情况下，远程医疗行业还是存在显著的问题和挑战。比如，美国不同州之间定义和监管远程医疗的规则差距很大，并且不断地变化。一些批评者质疑在远程医疗迅速扩张的同时，服务质量是否更上了。远程医疗未来发展的监管者是否及时制定了相应的规则？美国《华尔街日报》近日就刊文，认为远程医疗行业的以下几个问题值得重点关注。
方便为上抑或牺牲质量？
远程医疗服务正在飞速发展。顾客通过电话、视频和邮件的方式，能够随时与从未谋面的医生建立联系。通常情况下这些顾客都是咨询一些不太严重的病，如伤风、流感、耳朵痛和皮疹，每次大概花费45美元。而同样情况下，去医生的办公室需要100美元，急救诊所需要160美元，急诊室需要750美元。
许多的医保计划和雇主迫不及待的为他们的成员提供这些服务，使他们不用出家门就能获得方便的医疗服务。今年，近75%的大公司雇主将会为他们的员工提供远程医疗服务，作为一项福利。数量比去年上涨了48%。
根据美国远程医疗协会分析，远程医疗服务公司诸如Teladoc, Doctor on Demand和American Well预计今年将会提供一百二十万次的远程医疗服务，相比去年增长20%。
在《美国医学会杂志》皮肤科版上月刊登的研究显示，一个皮肤病患者在16个远程医疗网站上寻求帮助，结果却令人不安。在62次诊疗中，不到三分之一的医生提供了医师证明或给病人选择医生的权利；只有32%的医生提到了开具的药物可能存在的副作用。好几个网站甚至误诊了严重的病症，而这都是由于他们没有追问更多的问题。
“远程医疗行业夸下了海口，特别是在皮肤病方面，但是现在看来时机还未成熟。”加州大学的皮肤病专家Jack Resneck说道。
美国远程医疗协会以及其他的一些组织已经开始对一些优质的远程医疗网站进行认证。特别要提醒病人的是，要注意那些销售产品的网站。
美国医学协会于本月通过了新的远程医疗的职业道德守则，呼吁远程医疗的从业者认识到这项服务的局限性，并要在获得足够多病人的信息的情况下再提出医疗建议。
但是，对于远程医疗检查的局限性并不是总能达到共识。去年上市的Teladoc的CEO Jason Gorevic 表示，他们集团根据远程医疗的特点设计了超过100个诊治指南，包括一个五分制量表来指导医生的远程治疗行为。比如判断某个喉咙痛得到病人是否感染了链球菌，是否需要开具抗生素。 即便如此，疾病预防和控制中心仍然建议医生们在开具抗生素之前，先进行一个快捷的检测或是咽喉检查。
谁来买单？
雇主们和医保计划都十分愿意为远程紧急治疗付钱，但相比之下，保险公司对于病人通过电话、邮件或视频来咨询医生有关长期存在的健康问题的方式就不太乐意了。“除非你到现场咨询医生，不然看病的费用是很难报销的。” 克利夫兰诊所远程医疗中心医疗总监Peter Rasmussen表示，同时他也是克利夫兰医学中心中远程医疗的主任医师。
美国大约有32个州通过了促进远程和传统医疗形式平等的法律，要求私人保险公司为医生提供远程医疗服务的报销，只要该医生提供的治疗也同时能够在面对面的情况下完成，但是允许远程医疗的频率比线下医疗服务更高一些。
扩大医疗保险对远程医疗的覆盖范围的法案在国会里得到了两党的支持。反对者担心这种扩大会增加纳税人的负担，但支持者认为，长期来说，这种方案反而会节约钱，根据咨询公司Avalere Health估计，这一举动在10年内能省下20亿美元。
医生间的远程交流很少能通过保险公司报销。诸如梅西、梅奥诊所和克利夫兰医学中心的医疗卫生系统为一些小型医院在中风相关，重症监护部门和其他的一些特殊部门提供监督和专家意见，这样的服务通常每个月收取一些费用，而这些是不需要消费者承担的。
这样的安排能够让这些小医院不用支付昂贵的金额去请一些专家来的情况下，也能为病人现场提供一流的治疗，同时他们还能宣传自己与世界一流的医疗中心有合作。“这显然是三赢。”Rasmussen医生说道。
专家认为，由于医院正经历从“花钱买服务”向“长期保健管理”的转型，越来越多的医院会倾向投资远程医疗系统。医生们治疗病人就会收到一笔固定的费用。
逐州制定医疗规则过时了？
一直以来，美国的医疗政策都存在一种“州割据”的状态。每个州都拥有自己的一套关于医药行业的规则。但是一些业内人士认为，在这个远程医疗的时代，制定50套不同的法律，许可费标准甚至是对于“医疗实践”的定义只会限制远程行业发展。
通常，医生必须在病人所在的州拥有有效执照才能够提供医疗服务。这意味着远程医疗公司只能为病人匹配在当地拥有医疗执照的医生，而世界一流的医疗中心往往会吸引来全国各地的病人，这大大增加了这些公司在管理上的困难。
在梅奥诊所，医生们可以通过电话、邮件或是网络聊天的方式来对之前的病人进行后续的护理，但他们只能就之前现场治疗过的问题进行讨论。“如果病人想要咨询新的问题，那么医生就必须要在病人的那个州获得医疗执照，如果没有，病人就只能向他的家庭医生咨询这个问题。”负责梅奥诊所远程医疗项目的心脏病专家Steve Ommen说道。
目前，美国有17个州联合签订了一个协议，允许在其中一个州获得执照的医生能够迅速在另一个州获得执照。在迎接这个协议的同时，一些远程医疗的支持者更希望各个州间能互相认可医生执照，就像驾照一样。“当你从一个州开到另一个州时，你不需要停下考一张新驾照后再继续上路。”美国远程医疗协会的CEO Jonathan Linkous 生动形象地说道。
然而各个州不太愿意交出自己对医疗实践的控制权，同时大多数州都在酝酿新的规章。今年，42个州共引进了超过200个与远程医疗相关的法案，其中许多是关于医疗补助应该包括哪些服务、远程患者管理的费用是否可以报销和补充实时电话、视频互动的存储转发技术（病人和医生可以通过这种技术在不同时间发送病历，图片和注释）。“许多州正在努力定义‘移动医疗’。”美国国家医学理事会联盟的首席宣传官Lisa Robbin 说道。
如何定义“医疗行为”
与中国一样，美国的远程医疗服务也存在定义上的暧昧不清和各种擦边球行为。医疗行为是由什么组成的呢？一些基于网络的公司给消费者咨询海外医生的途径。虽然这些海外医生并没有美国医生执照，但这些公司认为他们只是提供信息而不是医疗服务，因此并不违法。
比如，主打皮肤病的远程医疗公司FirstDerm让用户上传图片和他们皮肤问题的文字描述，并承诺经过职业认证的皮肤科医师会在24小时内回复对于情况的诊断和治疗选择。这套服务收费25美元，不过平台上的大部分的医生来自欧洲。公司CEO Alexander Börve 强调“这其中并不存在医患关系”，因为病人和医生都是匿名的。
另一个远程医患沟通平台First Opinion 通过网络聊天工具在用户和印度的医生之间搭起桥梁，声称他们只不过提供了一种“社交上的互动”。如果过程中涉及到授权处方药和医学检查，那么需要再支付39美元，以邀请拥有当地执照的医生加入治疗过程。这个公司对相关质疑不予置评。
以上的这几种服务是不是“无照行医”呢？每个州有不同的定义。通常除非接到病人的正式投诉，不然州医学委员对此也是睁一只眼闭一只眼。毕竟，国家医学理事会联盟只拥有对注册医生的管辖权，对公司和海外医生的监管并不在其职责范围内。
远程医疗同时也对传统的医疗服务方和支付方之间的关系产生巨大影响，并且助长了原本就竞争激烈的医疗行业。
美国几大医疗保险巨头，如Anthem 和 UnitedHealth Group，目前已经不再依赖基于网络的医疗公司，而是直接为他们的客户提供远程医疗服务。包括病后追踪，慢性病管理以及紧急治疗。
约翰霍普金斯医学院，斯坦福大学医疗中心，哈佛附属医疗联盟以及其他一些学术中心也都开始提供远程咨询服务。老牌远程医疗公司American Well目前开始为许多医院的远程医疗项目提供软件系统支持。正如他们CEO Roy Schoenberg 所言，他们希望成为“医疗界的亚马逊”，为顶尖医院提供品牌远程医疗项目的市场。
克利夫兰医学中心正在努力创造一个“克利夫兰云诊所”，让病人不需要穿过大半个美国到俄亥俄州，也能得到诊所医生的治疗。Rasmussen医生也预见到了将来与当地门诊药房、实验室和图像中心合作，为患者提供面对面的服务。“我们将会创造一个前所未见的医疗服务提供者之间的关系形态”。
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